Version1 du 10/02/20 2020 02 V1 Décl Honneur FAT.doc

« Foire à tout » samedi 18 et dimanche 19 avril 2020

organisée par le Rotary Club Rouen-Seine pour ses actions

dans la Halle aux Toiles - Place de la Basse Vieille Tour - 76000 Rouen

Je soussigné(e) …….……………..………………..……………………

né(e) le …… / …… / ………. à ……..…………………………...…………….

domicilié(e) ……………………………………………………..……..………..

  ……………………………………… Téléphone ….…...……………..

E-mail ………….……………………… @……………………..

participant à la vente au déballage, déclare sur l'honneur :

□ n’avoir participé dans l'année à aucune vente de cette nature,

□ n’avoir participé qu’à une seule autre vente de même nature dans l'année,

□ que les marchandises proposées à la vente sont des objets personnels et usagés.

□ que je suis professionnel de l’Antiquité-Brocante : RC :……………………..

Fait à ……………………. le …………………………

(Signature)

- Je viendrai m’installer :

□ Vendredi 17/04 à ………. (entre 11h30 et 19h30) OU □ Samedi 18/04 à 8h.

□ Ne restant pas le dimanche, je quitterai mon emplacement le samedi entre 18h et 19h.

- N’exposant que le dimanche, je viendrai m’installer :

□ Samedi à 19h. OU □ Dimanche à 8h.

Pour les deux jours :

- Je souhaite ..….. module(s) de 2,5ml, soit une largeur totale de …... ml = (25€ x ….)

□ Je souhaite en option …….. grille(s) verticale(s) = (8€ x ....)

Pour une seule journée, samedi OU dimanche (l’entourer SVP) :

- Je souhaite …….. module(s) de 2,5ml, soit une largeur totale de …... ml = (15€ x ….)

□ Je souhaite en option …….. grille(s) verticale(s) = (5€ x ….)

N.B. : Chaque module de 2,5ml est équipé d’une table et d’une chaise.

Pièces à fournir : - ce document rempli et signé,

- la photocopie d'une pièce d'identité, - un justificatif de domicile,

- Un chèque bancaire à l’ordre du Rotary Club Rouen-Seine,

Envoyer le tout par courrier postal à :

Jacques Normand - Rotary Club R.S. - 37, rue du Bal Champêtre - 27400 Louviers

Merci.